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儿科诊疗:「烦躁不安」的 1 岁小人儿

来源:未知 编辑日期:2018-10-15 09:54

「今天负责带见习,安排刚来的那个 42 床吧」。

 

我匆忙看了看 42 床的病例,是 1 名 1 岁半的小人儿,因「烦躁不安 4 小时」入院,门诊时发现患儿烦躁与嗜睡交替出现,查心电图显示有窦性心动过速。

 

查体发现:患儿烦躁不安,双侧瞳孔等大等圆,对光反射稍迟钝。双肺未闻及干湿性啰音。心率 152 次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢活动可,肌力正常,肌张力稍高,其他 (-)。

 

这时我才意识到接了一个棘手的病例。

 

带教还要进行,于是我将见习的同学集中到示教室:「同学们讨论一下,该患儿考虑什么疾病?理由是什么?下一步需要完善哪些检查?」

 

同学 A :患儿烦躁与嗜睡交替,心动过速,呼吸增快,瞳孔对光反射迟钝,肌张力稍高,未进食未排便,使用过甘露醇和地米。我首先考虑免疫性脑炎可能性较大。免疫性脑炎可以出现精神症状,该患儿烦躁与嗜睡交替,不能除外该病。需要完善腰穿检查进一步确诊。

 

同学 B :免疫性脑炎可能性不大。因为,患儿病史太短,结合文侠老师的 Hiiiit-bed 原则,免疫性疾病的发病应该是亚急性发病,而这个宝宝是急骤起病。感染性疾病也不考虑,因为宝宝没有发热,发病突然,感染性疾病发病一般数天左右达到高峰,不会这么快。所以,我考虑脑血管畸形,如 moyamoya 病导致出血或者血栓可能性大。建议做颅脑CT、脑电图或者磁共振检查进一步确诊。

 

同学 C:该患儿无发热,无脑膜刺激症,心率增快,无颅高压症状,仅有意识障碍症状。病人无黄疸可以排除 reye 综合症。诊断脑炎的可能性大。需要做腰穿、头颅核磁、心脏彩超、血常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱等检查。

 

讨论到这里,我已经心中有数了:「该患儿起病突然,病史短,中毒的可能性极大。由于患儿烦躁不安,伴有肌张力略微增高,我首先想到的是甲氧氯普胺片、氟哌啶醇等引起的椎体外系反应,或者精神类药物中毒」。

 

随后,与患儿家属进一步沟通。

 

我询问患儿父母,家中有无胃复安等治疗胃病的药物或氟哌啶醇等药物。家属说有,虽然不知道什么名称,但是,不是胃复安。

 

我还是不放心,让家属打电话询问家里人看少了什么药没有,家里人看了后说那种治疗胃病的药物根本就没少。

 

我又问家里有没有其他药物,家属矢口否认。

 

因为我高度怀疑精神类药品中毒,又不能直接问家属家里有没有精神病患者(这样容易引起误解和家属反感),所以又问有没有治疗精神或者神经性疾病的药物。

 

过了一会儿,家属终于很难为情地回答:「患儿的奶奶患有精神病,一直服用此类药物」。

 

我让患儿父母打电话询问患儿的祖父后得知:患儿发病前的确和祖母在一起,而且祖母的药物少了2片,药名是氯氮平。

 

患儿的祖母清醒后说:因为自己很疼爱自己的孙子,以为该药品是好吃的糖豆就给孙子吃了两片。

 

至此,真相终于找到了。经过治疗,患儿第 2 天苏醒,第 3 天治愈出院。

 

遇到这类患儿,如何鉴别和处理?
 

 

 

1. 误服氯氮平的表现有:头晕、乏力、嗜睡、多汗;流涎、恶心、呕吐、口干、体位性低血压;心动过速;可引起脑电图改变或癫痫发作,也可引起血糖增高。

 

2. 中毒表现为:瞻望、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等。

 

3. 误服该药物的处理:及时洗胃,对症支持治疗。

 

作为儿科医生,我们还需要注意:

 

学会询问病史是当一名好的儿科医生需要掌握的基本功之一。

 

儿科医生诊疗过程,就是与家长沟通的过程,因此,询问病史时不能嫌麻烦就草草了事,要有打破沙锅问到底的精神,更不能有怕问多了家属会烦、会不高兴的心理。

 

仔细询问病史可能帮你找到真正的病因。

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