严厉打击医保违规

保障群众合法权益

       医保违法行为不仅导致宝贵的医保基金遭受损失，更严重地扰乱了整个医疗保障的管理秩序，侵害了广大参保人员的利益,此类行为的社会影响极为不良，涉事人员必将面临法律的严厉制裁。通过以下案例的警示作用，提醒所有参保人员必须严格遵守与医疗保险相关的法律法规及政策规章。

       医疗保障部门将持之以恒，不遗余力地打击包括欺诈骗保在内的各种违法行为,加大监管力度，确保医保基金的高效利用，确保每一分“看病钱”、“救命钱”都得到应有的尊重和有效使用。

案例一

辽宁省本溪市张某某骗保案

    2021年3月，辽宁省本溪市桓仁满族自治县医疗保障局收到举报线索，反映桓仁满族自治县参保人张某某在2017年利用丈夫马某某骑摩托车酒后肇事骗取医保基金。桓仁满族自治县医保局与县公安局联合调查发现，张某某为骗取医保基金，伪造其丈夫马某某于2017年1月骑自行车撞伤住院的证明材料，于2017年3月至5月期间，到桓仁满族自治县社会保障事业管理局分两次通过报销医药费的方式骗取医保基金49087.99元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桓仁满族自治县医保局责令张某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，桓仁满族自治县人民法院依法作出判决，被告人张某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，并处罚金10000元。

案例二

上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案

      2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。

案例三

北京市密云区马某某骗保案

      2021年7月，北京市医疗保障局收到举报线索，密云区参保人马某某涉嫌多次使用本人和他人社保卡就医、购药并出售药品。北京市医保局立即对涉案人员进行立案调查，发现马某某从2019年4月至2020年10月期间多次使用本人、刘某、李某以及张某的社保卡在多家医院就医、购药，并将药品出售。经询问，马某某承认违法事实。经核算，查实马某某累计骗取医保基金51624元。依据《中华人民共和国社会保险法》，北京市医保局对当事人马某某送达《行政处罚决定书》，责令其退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍行政罚款。依据《中华人民共和国刑法》，密云区人民法院依法作出判决，被告人马某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年。

以上案例内容来源于国家医疗保障局（曝光台）

案例示警强化监管

构建公正医疗秩序

       惠阳长安医院根据以上案例内容，于2024年4月20日开展医疗保险培训会，由医保办黄宏昌主任作为主讲人，现场宣讲了有关医疗保障管理秩序以及相关的政策规章内容。此次培训旨在提高全院员工的医保知识水平，确保医疗服务过程中能够准确执行医保政策，完善服务流程，提高患者满意度，避免以上案例相似情况发生。